Reasignación quirúrgica de sexo de Hombre a Mujer (HaM)

En transexuales de HaM, se suelen hacer más intervenciones quirúrgicas que de MaH, dado que la hormonación no produce todos los cambios que una persona puede desear.
Así, las diferentes intervenciones son las siguientes:
- Mamoplastia de aumento:

Si bien es cierto que el tratamiento hormonal puede desarrollar las mamas al aumentar el tejido glandular y la grasa circundante durante los primeros dos años, en pocas ocasiones el tamaño final suele ser satisfactorio, por lo que con cierta frecuencia se recurre a la cirugía para conseguir el tamaño mamario deseado.

El aumento de mamas es una intervención que puede realizarse antes de la vaginoplastia, lo que favorece la asunción social del rol femenino.

Esta cirugía permite, gracias a la colocación de implantes o prótesis, o a la colocación de tejido propio, agrandar el volumen de los senos, dándoles al mismo tiempo una forma estética más femenina. La colocación de prótesis es la técnica más ampliamente utilizada en la reasignación de hombre a mujer, mientras que el aumento mamario mediante tejidos propios apenas se utiliza en estos casos, y se reserva para los pocos casos de rechazo o intolerancia a los implantes sintéticos.

Hay tres tipos de prótesis:

1- La axilar: La prótesis se coloca a través de una incisión en la axila, con lo que la cicatriz queda estratégicamente escondida.

2- La periareolar: La incisión se realiza en el límite entre la parte inferior de la areola y la piel, ya que el cambio de color disimula la cicatriz.

3- La submamaria: La incisión se realiza en el surco de debajo del pecho, con lo que la cicatriz queda escondida en el pliegue que existe entre la mama y el tórax.

Los resultados estéticos tras el implante de la prótesis en general son buenos, aunque existen factores individuales que pueden alterarlos, como el estado de salud previo, la forma del tórax, problemas de coagulación, factores de riesgo para infección o la calidad individual en la cicatrización. Además, los resultados también variarán en función del tipo y tamaño de la prótesis y de la técnica quirúrgica empleada.
Complicaciones y seguimiento:

El riesgo más frecuente (menos del 2%) es la llamada contractura capsular. Se produce cuando la cicatriz que rodea la prótesis se empieza a contraer, comprime el implante dándole al pecho una consistencia más dura y esférica. En estos casos puede ser necesario tener que extraer quirúrgicamente dicha cicatriz. El acúmulo de sangre, o hematoma alrededor de la prótesis, suele evitarse con la colocación de drenajes.

Otra complicaciones son la infección del implante, cambios en la sensibilidad de los pezones, aunque suelen ser temporales, y puede haber dolor de diversa severidad y con diferente duración, pueden aparecer queloides o cicatrices patentes, que a veces precisan una corrección quirúrgica posterior, y otras menos frecuentes son la emigración de las moléculas de gel al exterior o la rotura de la cápsula de la prótesis y las derivadas de cualquier intervención quirúrgica.
-La vaginoplastia:

Es una intervención quirúrgica que supone la transformación de los órganos genitales masculinos en estructuras que asemejan la morfología femenina. Por lo tanto comprende la recreación de un introito, labios mayores y menores, el meato uretral y el clítoris, así como una cavidad vaginal suficiente para poder mantener relaciones sexuales satisfactorias.

Procedimientos quirúrgicos de reconstrucción vaginal:
1) Reconstrucción mediante injertos libres cutáneos: Esta técnica se basa en la creación de las paredes de la vagina a partir de piel de la propia paciente de zonas no pilosas. Éstas se colocan sobre moldes vaginales y se introducen en el espacio creado previamente, que será la futura cavidad vaginal. Pasados unos 8 a 10 días el injerto de piel ha prendido y se puede retirar el molde para iniciar las dilataciones.

2) Colgajos pediculados locales: Esta técnica consiste en la creación de colgajos cutáneos o músculo-cutáneos pediculados, es decir, con aporte vascular propio, de zonas próximas como el periné, zona inguinal o cara interna del muslo, para suturarlos entre sí a modo de saco e introducirlos en el espacio quirúrgico creado previamente.

Con la técnica de inversiónpeneana se crea una neovagina a partir de la piel invertida del pene y del escroto. Para poderse someter a una vaginoplastia por inversión peneana, la paciente transexual deberá tener un pene con unas dimensiones mínimas, y una buena calidad de la piel peneana. La vagina reconstruida tiene unas dimensiones variables que están en función de tres características de la paciente transexual: el tamaño del pene, el haberse realizado o no circuncisión previa, y la elasticidad de la piel y en menor importancia, la altura de la paciente. De estas características dependerá la longitud de la cavidad, desde el periné hasta el fondo de saco de Douglas, el cual determina el final de la cavidad y en la cual se alojará la neovagina, también el tamaño del escroto puede determinar la posibilidad de hacer o no injertos cutáneos para ampliar la profundidad vaginal.
Es recomendable que la paciente suspenda el tratamiento estrogénico entre 2-4 semanas previas a la intervención, ya que los estrógenos en sangre aumentan la posibilidad de padecer una trombosis venosa profunda, con los riesgos y problemas que ello comporta. La intervención suele durar entre 5 a 6 horas, y casi siempre bajo anestesia general.

3) Reconstrucción vaginal mediante la interposición de un fragmento intestinal: Se han descrito distintas técnicas al respecto dependiendo de la porción de intestino que se utiliza: ileal, cecal o recto-sigmoideo, siendo esta última la más utilizada en pacientes transexuales por los mejores resultados obtenidos.

Según la porción de intestino utilizada para la confección de la neovagina se pueden
dividir en tres tipos de técnicas:

a) Plastia mediante un segmento de intestino delgado: Esta técnica tenía el inconveniente de que el calibre de la vagina no tenía la amplitud suficiente para una penetración sexual con un pene de tamaño normal.
b) Plastia mediante un segmento de ciego y colon ascendente: Esta técnica obtiene mejores resultados que la anterior, pero actualmente se considera de segunda elección.
c) Plastia mediante un segmento de colon sigmoide: Se trata de la coloplastia de primera elección en los casos de transexualismo femenino en que no es posible practicar la vaginoplastia según la técnica de inversión peneana.
Son tres las indicaciones principales de la vaginoplastia mediante coloplastia: en casos en que la paciente presenta un pene de tamaño muy inferior a lo normal o micropene, en pacientes a las que se ha practicado circuncisión quirúrgica previa, y en pacientes a las que se ha practicado cirugía genital previa sin obtener buenos resultados.

Esta técnica puede utilizarse en edades muy tempranas, evitando el retraso de la cirugía, permite la creación de una vagina de mayor longitud y diámetro que la creada con otras técnicas, precisa de menor tiempo de utilización de dilatadores y la mucosa sigmoidea proporciona una lubricación vaginal propia y tiene mayor resistencia a los traumatismos que la piel.
La intervención suele durar entre 6 y 8 horas, también bajo anestesia general.

Posibles complicaciones de esta técnica: 1) Dehiscencia intestinal, la complicación más grave. 2) Obstrucción intestinal por bridas. 3) Prolapso vaginal mucoso 4) Estenosis de la sutura muco-cutánea. En ocasiones se estrecha la zona de la sutura. Se resuelve la mayoría de veces reinstaurando las dilataciones o, en casos de estenosis más severas practicando zetaplastias con la piel del introito. 5) Adenocarcinoma de la coloneovagina. Estudios recientes describen casos aislados de cáncer de colon en la mucosa cólica de la neovagina. 6) Inflamación o infección de la coloneovagina.
-La cirugía facial y corporal feminizante:

En la reasignación de MaH el efecto que produce el tratamiento hormonal cruzado (testosterona) suele ser tan intenso, que en muy raras ocasiones estos pacientes solicitan cirugía facial para masculinizar su rostro; por el contrario, la mujer transexual (HaM) suele tener más problemas, dado que la influencia de las hormonas propias ha producido una estructura facial más grande, robusta y angulada. Estas estructuras faciales desarrolladas no revierten con el tratamiento estrogénico. El inicio de producción de testosterona durante la adolescencia de los hombres biológicos produce unos huesos más gruesos, grandes y angulados. Las diferencias también radican en las partes blandas, como el cutis, los músculos y distribución de la grasa de la cara o el vello facial. Estas partes blandas tienen un papel menos importante desde el punto de vista quirúrgico, pero no por ello hay que olvidarlos, pues forman el marco del rostro. El cutis suele tener una respuesta muy positiva al tratamiento hormonal en transexuales HaM, si bien puede mejorarse en los casos que fuera necesario con peelings o láser. El vello facial también mejora con el efecto hormonal, pero suelen ser necesarias técnicas complementarias para la eliminación definitiva de vello, como son la depilación eléctrica o el láser depilatorio. La alopecia androgénica suele ser difícil de retrogradar una vez instaurada. El tratamiento hormonal feminizante suele frenar el proceso, pero las zonas con ausencia de pelo se deberán poblar con injertos capilares o cirugía de avance capilar. Finalmente la cosmética, el maquillaje, también son importantes a la hora de disimular o realzar detalles que permiten a la paciente sentirse más seguro con su rostro.

Los procedimientos de cirugía facial feminizante:

1) Feminización de la frente. La frente femenina es más corta y redondeada que la masculina. El objetivo está en disminuir esta profusión ósea supraorbitaria y dar un aspecto mas curvo al resto de la frente. La eliminación del grosor del hueso se realiza mediante el fresado o lijado del hueso, justo por encima del reborde orbitario tras incisión en el cuero cabelludo. Para remedar la curvatura natural de la frente femenina se utilizan distintas sustancias de relleno, siendo las más idóneas de origen óseo.

2) Feminización del zigoma o pómulos. La mujer posee un desarrollo de los pómulos mayor a los del hombre. La técnica más agresiva implica la osteotomía o fractura y movilización del hueso a una posición más externa, mediante incisiones intraorales. Otra posibilidad menos agresiva consiste en la colocación de implantes (silicona, goretex o hidroxiapatita para aumentar la proyección). En casos excepcionales se puede realizar un relleno con sustancias irreabsorbibles para dar volumen, que si bien es el más sencillo y no requiere anestesia, no es efectivo a largo plazo.

3) Cirugía nasal o Rinoplastia. La nariz femenina es más pequeña, más cóncava y estrecha que la masculina. Esta técnica quirúrgica no difiere de la rinoplastia estándar.

4) Cirugía de la mandíbula: Gonioplastia y mentoplastia. La mandíbula masculina es más grande y de mayor espesor. La sínfisis mandibular o mentón en el hombre es más cuadrada, más ancha y de mayor tamaño. El abordaje puede ser tanto externo como por el interior de la boca. Se realiza en ambos casos una osteotomía o resección del hueso mandibular para suavizar los ángulos y disminuir la proyección, redondeando y suavizando las facciones.

5) Tiroplastia y cirugía de la nuez. El cartílago tiroides es la estructura no ósea que marca una notable diferencia entre el cuello masculino y femenino. El objetivo de la cirugía reside en la resección y eliminación de la parte del cartílago tiroides que produce la "nuez". Puede hacerse bajo anestesia local, y en todos los casos se realiza bajo una pequeña incisión cutánea en la línea media del cuello.

-La liposucción y lipoescultura:

La hormonación produce cambios en la distribución de la grasa en el cuerpo humano. La testosterona direcciona los depósitos de grasa hacia el tronco, tanto extra como intraabdominalmente, con el consiguiente aumento del riesgo aterosclerótico y cardiaco. Por lo contrario, los estrógenos consiguen llevar los acúmulos grasos hacia las extremidades inferiores. En la persona transexual, masculino como femenino, estos cambios se inician prematuramente con la hormonación y evolucionan durante el primer año. Pasado este periodo de tiempo no suelen haber mayores modificaciones en la distribución grasa. Es en este punto donde se puede plantear una liposucción o lipoescultura.

La liposucción es una técnica que permite eliminar aquellos depósitos de grasa localizados en zonas específicas del cuerpo: abdomen, nalgas, caderas, muslos, pantorrillas, tobillos, etc. La lipoescultura añade la reinyección de la grasa aspirada en unas zonas para reinyectarla en otras zonas donde la hormonación no ha conseguido aumentar estos depósitos. El mantenimiento de esta grasa injertada no es del 100% y varía de un paciente a otro. En muchas ocasiones esta técnica consigue resultados estéticamente notables, y permite mejorar el aspecto corporal del paciente haciéndolo más coherente con su apariencia y deseos.

La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia local o general dependiendo de la extensión de la zona a tratar. Consiste en la aspiración de la grasa con finas cánulas o pequeñas aberturas en la piel, modelando según las necesidades de cada zona. La grasa aspirada se puede así mismo recoger en diversos recipientes para poderla reinyectar posteriormente en otras zonas.
Esta intervención se puede realizar previamente o posterior a la cirugía de reasignación sexual, pero es aconsejable que el paciente espere al menos un año posterior al inicio de la hormonación.
-Indicaciones de la cirugía estética feminizante:

La corrección facial y corporal es un compromiso y un reto muy importante para el cirujano pues en ocasiones, aspectos más allá de la propia técnica quirúrgica, implican percepciones artísticas.

La cirugía facial y corporal debería realizarse solamente en aquellos casos concretos donde el aspecto del paciente transexual afecta de forma importante a su adaptación en su nuevo rol, y donde los cambios no quirúrgicos, como el maquillaje, no son suficientes para mejorar la imagen que tiene el paciente de sí mismo.